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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895/045
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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895 | |
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(Name der ausstellenden Behörde.)
Nr. . . . . . .
zum Erwerb von Gift.
Der etc. (Name, Stand) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... zu (Wohnort und Wohnung) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Die (beziehungsweise Firma) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
wünscht (Menge) ... ... ... ... ... (Name des Gifts) ... ... ... ... ... zu erwerben, um
damit ... ... ... ... ... (Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden soll) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts zu erinnern ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ..., den ten/" ... ... ... ... ... ... ... ... ... 18 .......... .
(Namensunterschrift.) | |
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) gemäß ... ... ... ... ... nicht entbehrlich. Er verliert mit dem Ablaufe des 14. Tages nach dem Ausstellungstage seine Gültigkeit, sofern etwas Anderes oben nicht ausdrücklich vermerkt ist.