Kopie des alten Systems

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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895
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Nr. 9.

Anlage IV.

Nr. ... ... ... ... ... (des Giftbuchs).

Giftschein.

Von (Firma des abgebenden Geschäfts) ... ... ... ... ... ... zu (Ort) ... ... ... ... ...
bekenne ich hierdurch ... ... ... ... ... (Menge) ... ... ... ... ... ... (Name des Gifts) ... ... ... ... ... ... zum
Zwecke de... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
wohl verschlossen und bezeichnet erhalten zu haben.
      Der aus einem unvorsichtigen Gebrauche des Giftes entstehenden Gefahren wohl bewußt, werde ich dafür Sorge tragen, daß dasselbe nicht in unbefugte Hände gelangt und nur zu dem vorgedachten Zwecke verwendet wird.
      Das Gift soll durch ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... abgeholt werden.

(Wohnort, Tag, Monat, Jahr und Wohnung.)

(Name und Vorname, Stand oder Beruf des Erwerbers.) (Eigenhändig geschrieben.)

(Zusatz, falls das Gift durch einen Anderen abgeholt wird.)

      Das oben bezeichnete Gift habe ich im Auftrage des ... ... ... ... ... (Name des Erwerbers) in Empfang
genommen und verspreche, dasselbe alsbald unversehrt an meinen Auftraggeber abzuliefern.

(Ort, Tag, Monat, Jahr.)

(Name und Vorname, Stand oder Beruf des Abholenden.) (Eigenhändig geschrieben.)